Retinoblastom ve Güncel Tedavisi

Retinolastoma, Çocukluk çağında görülen en sık göz içi tümörüdür. Her 15-20.000 kişide bir görülür.  Olguların 2/3’ünde iki gözü,  1/3’ünde tek gözü etkiler. Retina dokusundaki fotoreseptör ve Müller hücrelerine farklılaşacak Retinoblast’lardan köken alır. İyi farklılaşanlarda floret ve rozetler bulunur (felxner-wintersteiner ve homer-wright rozetleri) Retinoblastom ortaya çıktıktan sonra hızlı ilerleyebilen bir tümördür, retinoblastom tedavisi uzman göz hekimi tarafından yapılmalıdır.


Bu yazı Doç.Dr.Halil Hüseyin Çağatay tarafından bilgilendirme amaçlı olarak hazırlanmıştır. Bu makale bir göz muayenesi yerine geçmez, lütfen şikayetleriniz için muayene olmayı ihmal etmeyiniz.


Retinoblastom Genetiği


Retinoblastom nasıl ve neden ortaya çıkar?

  1. Kalıtsal Retinoblastom; Aileden kalıtılarak ortaya çıkar,  %30-40 görülür.
  2. Rastlantısal retinoblastom ise yeni bir mutasyon ile rastlantısal olarak ortaya çıkar. %60-70 oranında görülür. Bunların %30’u aileden, %70 germ hücrelerinden yeni bir mutasyondur
  • Rb geni, 13 kromozom uzun kolunda, 13q14 lokusunda yer alan tümör baskılayıcı bir gendir, bu gendeki bir mutasyon tümör ortaya çıkışına neden olur.
    • Knudson ve ark, çift vuruş hipotezi öne sürmüşler;
        • Somatik (sporadik) olgularda tek bir retina hücresinde mutasyon gelişir ve tek odak şeklinde tek gözde retinoblastom ortaya çıkar.
        • Germinal (kalıtsal) retinoblastomda ise vücuttaki tüm hücrelerde mutasyon vardır. 

Kalıtsal retinablastomun nasıl bir genetik geçişi vardır? 

  • Kalıtsal retinablostom otozomal dominant (baskın) kalıtılır
  • Diğer retinoblastomdan farklı olarak, ilerleyen zaman içinde ikinci bir kanser gelişme ihtimali daha yüksektir
  • Bilateral retinablastomların %5’inde sıklıkla pineal bölgede yer alan, nadiren suprasellar ve parasellar bölgede yer alan kafa içi tümörler gelişir. -Trilateral retinoblastom adı verilir

Kalıtsal olmayan retinoblastom nasıl ortaya çıkar?

  • Kalıtsal olmayan (somatik) olgularda mutasyon aktarılmaz, retina dokusuna sınırlıdır. Tek gözde ve tek odak olarak ortaya çıkar.

Genetik geçiş;

  • Germ hücresinde mutasyon taşıyan kişilerdeki bu gen %50 oranında çocuklara geçer.
  • Genin penetransı %90 olduğundan, çocukların %45’inde retinoblastom gelişecektir, %5’inde gen taşıyıcılığı bulunacaktır.

Retinoblastom Belirtileri


Retinoblastom belirtileri nelerdir? 

    • Lökokori en sık bulgu (göz bebeğinden yansıyan ışığın beyaz olması)
    • Şaşılık, gözde kayma diğer bir belirtidir
    • Tek taraflı olgularda ortalama ortaya çıkışı 24 ay.
    • İki taraflı kalıtsal retinoblastom daha erken ortaya çıkar; yaklaşık 12 ay.
    • 3 yaş altında; lökokori-şaşılık-ağrılı göz retinoblastom için tipiktir
    • Görme kaybı (bilateral olgularda ilk bulgu olabilir)
    • Neovaskularizasyon, neovasküler glokom, hifema, psödohipopiyon, vitreus hemorajisi, proptozis (ekstraokuler yayılım veya toksik orbital enflamasyon nedeniyle) , heterokromi. anizokori

 

Lökokori, retinoblastom, kırmızı refle testi, Retinoblastom nedir? Retinoblastom belirtileri, retinoblastom tanısı nasıl konulur? Retinoblastom tanısı nasıl yapılır? Retinoblastom tedavisi...

Retinoblastom tanısı nasıl konur?

  • Rutin bir göz kontrolü sırasında gerçekleştirilen kırmızı refle testi tarama testi olarak kullanılır.
  • Bu test için karanlık veya alacakaranlık bir oda tercih edilir.
  • Oftalmaskop veya retinoskop ile göz bebeğine ışıkla bakılır, yansıyan ışığın rengi gözlemlenir.
  • Göz bebeğinin renginin turuncu yerine beyaz olması en önemli bulgudur.

Yardımcı tanı yöntemleri nelerdir?

  • Ultrasonografi ile tümör büyüklüğü ve varsa kalsifikasyon saptanır.

Retinoblastom Gelişim Tipleri

    • Ekzofitik retinoblastom retina dış katlarından koroide doğru gelişir, koroid invazyonu ve glokom daha sıktır
    • Endofitik retinoblastom (en sık), göz içine doğru yani vitreusa doğru büyüme gösteren ve üzerinde vitreus içi tohumları bulunan tümör olarak görülür.
    • Difüz infiltran retinoblastom diğer tiplere göre daha nadir, somatik Rb’de, bir gözde ve 5 yaşın üstünde
    • Retinositom; tümör gelişiminin spontan regresyonu
    • Yayılım yolları; optik sinir (en sık), koroid-sklera ve limbus.

Retinoblastom büyüme ve yayılma hızı nasıldır?  

  • Hızlı büyür 6-8 ayda göz küresini tamamen doldurabilir
  • Bir ay içinde 10 mm büyüme gösterebildiği bilinmektedir

Retinoblastom Evreleme


Evreleme;

  • Grup A, küçük ve saçılım yapamamış  tümör
  • Grup B, lokal olarak büyük ancak saçılım yapmamış
  • Grup C, saçılım tümör çevresindedir
  • Grup D, subretinal ve vitreusa yayılan büyük tümör parçaları
  • Gurp E, geniş yayılım gösteren tümör (kurtarılamayacak gözler)

Ayırıcı tanı

  • PHPV; USG de göz küresi içinde kitle ve kitle içerisinde de kalsifikasyon görülmez
  • Coats hastalığı; 10 yaş altında ortaya çıkar, ayrıcı tanı USG ve diğer görüntüleme ile yapılır
  • ROP; ayırıcı tanıda öykü ve kitle görünümü yoktur
  • Toxokara enfeksiyonu; kanda eozinofili vardır ve ELİZA ile tanı mümkündür
  • Üveit; retinoblastomda vitreus ve ön kamarada daha büyük kümeler vardır
  • Astrositik hamartam; daha sarı renklidir, kısa aralıklı muayenede Rb hızla büyür

Retinoblastomda ideal tedavi

    • Tümörde çabuk yıkım yapmalı
    • Gözü ve görmeyi korumalı
    • Hayati tehklikesi olmamalı
    • Gözde ciddi hasar bırakmamalı, estetiği korumalı

Retinoblastom Güncel Tedavisi 


    • Enukleasyon ve external ışın radyoterapi tarihsel olarak ilk seçenek olarak kullanılmaktaydı.  Bugün göz koruyucu tedavi olarak kemoterapi öncelikle ilk seçenek olarak kullanılmaktadır.
    • Kemoterapi verilme yoları;
        • Sistemik olarak tüm vücuda (VEC protokolü) 
        • Subkonjonktival olarak göz yüzeyine
        • İntra-arteryel olarak göze giden atardamara
          • Dünyada 31 ülkede uygulanan bu yöntem ile tek gözde ileri evrede retinoblastom olan olgularda ilk seçenek olarak uygulanmaya başlanmmıştır. (Ophthalmic Artery Chemosurgery )
        • İntravitreal yoldan yani göz içine 

Kemoterapi ajanları; VEC protokolü en sık kullanılan protokol.

VinkristinEtopozit,  Karboplatin

  • Retinoblastom sistemik  kemoterapi (VEC)
      • Amaç;
        • Tumor çapını küçültmek (Grup B-D) ve diğer tedaviler ile kontrol edilebilecek boyuta getirmek.
        • Çift taraflı tümörlerde de tercih edilir
        • Gözün alınması sonrası vücuda yayılım riskini azaltmak amacıyla verilebilir
        • Tümör küçültüldükten sonra (2 kür sonrası yaklaşık olarak çap %35, kalınlık %50 azalır); Transpupiller Termo Terapi, kriyoterapi, plak brakiterapi, subtenon karboplatin gibi ek tedaviler yapılabilir. 
  • İntraarteryel kemoterapi
      • Selektif intraarteryel kemoterapi (oftalmik arter ileri bölümünden)
      • Super selektif intra arteryel kemoterapi (oftalmik arter kateterize edilir)
        • Retinaya sınırlı olgularda (Grup D-E) ilk tedavi yöntemi olarak uygulanabilmektedir
        • Tumor nükslerinde ikincil tedavi yöntemi olarak
      • Selektif oftalmik arter infüzyonu, floroskop altında yapılır
      • Melfalan, Topotektan ve Karboplatin gibi ilaçlar kullanılır
      • Tek taraflı, 4 aydan büyük Rb olgularında birincil tedavi yöntemi olarak, nüks ve subretinal ve vitreus odakları olan olgularda ikinciil  olarak uygulanabilir.

Göz Dışı Yayılım Olan Retinoblastom 

    • Günümüzde birincil olarak göz ve çevresindeki tüm dokuların cerrahi olarak alınması anlamına gelen egzenterasyon ameliyatı gerekmiyor. 
    • Neoadjuvan kemoterapi ile tümör küçültülür ve arkasından enukleasyon ameliyatı yapılır. Takiben adjuvan kemoterapi ve radyoterapi yapılabilir.

Rb tedavi yöntemleri – ÖZET

    • Enükleasyon (Gözün alınması)
    • Kemoterap/kemoredüksiyon
    • Fokal tedaviler
        • Lazer fotokoagülasyon
        • Kriyoterapi
        • Transpupiller termoterapi
        • Radyoaktif plak
        • Eksternal radyoterapi

GRUP D-E tedavisi

    • Enukleasyon ; fonksiyonel görme umudu olmayan masif tümörlerde, optik sinir en az 10 mm kesilmelidir.
    • Intravenöz kemoredüksiyon (+fokal tedaviler)
    • İntraarteryel kemoterapi  (+fokal tedaviler)
      • Retina altı sıvısı ve/veya vitreus içi tümör tohumlarının eşlik ettiği ve görme beklentisinin olduğu ileri evre gözlerde fokal tedaviler ile kombine edilirler.
    • Eksternal radyoterapi; Ciddi oküler ve sistemik (sekonder kanser gelişimi) yan etkiler nedeniyle sadece görme ümidi olan gözlerde son seçenek olarak tercih edilir.
    • Çift taraflı retinablastomlarda, her iki gözün tedavisi ve eşlik edebilecek intrakranyal nöroblastik tümörlerin önlenmesi için genellikle intravenöz kemoredüksiyon uygulanır.

Kriyoterapi

    • Ekvator önü ve ora serratada yer alan Grup A tümörlerde uygulanabilir.
    • Çap< 4-6mm, kalınlık <2-3mm
    • Ekvator gerisinde ve tabanı 3 mm’den geniş tümörlerde kesici kriyoterapi şeklinde uygulanabilir.
    • Kalınlığı 3 mm’nin altında olan tümörlerde %90 tam regresyon sağlanır. 
    • Komplikasyonları; retina dekolmanı, göz içi kanama, traksiyon gelişimi, hipotoni, ftizis bulbi

Transpupiller termoterapi

    • Ekvator gerisindeki taban çapı ve kalınlığı 3 mm’den küçük tümörlerde tek başına etkilidir. Taban çapı 3 mm’den büyük ise kemoredüksiyondan sonra uygulanır.
    • Termoterapi (60-65o C) yanık oluşturan eşik değerin altında bir çeşit lazer fotokoagülasyondur.
    • 810 nm diod lazer ile düşük enerji, geniş spot çapı ve uzun uygulama süresi ile dokuda ısı artışı sağlanarak tümörde gri-beyaz renk değişimi oluşması beklenir. İndirekt oftalmaskop ile uygulanır.

RADYOAKTİF PLAK TEDAVİSİ

    • Grup B-C tümörlerde uygulanır
    • Retinoblastom radyoterapiye oldukça duyarlıdır
    • Çapı 15 mm altında ve kalınlığı 9 mm altında olan olgularda uygulanabilmektedir
    • Total doz tümör tepseinde 45-50 Gy olacak kadardır
    • Iyod 125 10 mm kalınlığa kadar etkilidir
    • Rutenyum 106 ise 6 mm kalınlığa kadar etkili

Intravitreal kemoterapi

    • Diğer tüm tedavilerin başarısız kaldığı nüks vitreus tohumlanmasında dikkatle kullanılır
      • Dirençli ve tekrarlayan intravitreal yayılım
      • Melfalan

Eksternal radyoterapi

    • Ciddi göz ve sistemik yan etkileri var
    • Kemoterapiye cevap vermeyen, yaygın vitreus ve/veya retina altı tümör tohumlarının eşlik ettiği, orta derecede ileri veya birden fazla odaklı retinablastom (Grup D) olguları, kalan tek gözde dekole retina eşilğinde yeni odaklar, nüks veya optik diske uzanmış olan tümörlerde son seçenek olarak uygulanır.
    • Komplikasyonları; dermatit, skatrizisazyon, bant keratopati, katarakt, kuru göz, retinopati, ikinci kanserler
    • 1 yaş altında uygulanmaz, ikincil kanser oranı %22, bir yaş üstünde bu risk %3

Göz dışı retinoblastom

    • Esas olarak sistemik kemoterapi ve external radyoterapiden faydalanılır
    • Optik kesi sınırı pozitif ve BOS negatif ise;
          • VEC 6 kür +/- eksternal radyoterapi
          • Eksternal radyoterapi
  • Orbital invazyon varsa
          • VEC 9-12 kür, sonra enukleasyon + dışsal radyoterapi => orbita tümörü gerilemezse Ekzenterasyon
          • Enukleasyon +  Neoadjuvan kemoterapi;
  • Lenf nodu, MSS veya uzak metastaz
          • Yüksek doz kemoterapi + otolog kök hücre tx +- RT

Koroidal tümörler

İris dokusundan köken alan tümörler nelerdir?

Paylaş:

0 yorum “Retinoblastom ve Güncel TedavisiAdd yours →

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

×